これは練習用の送信フォームです
処方せんは送信されません!
ほうその駅前薬局
処方せん送信フォーム
利用の注意事項へ
  1. [写真撮影 または ファイルを選択] ボタンをタップして、カメラを選択できる場合は処方せんを撮影してください。撮影できない場合は、処方せんを撮影して保存した写真を選択してください。
  2. お薬を受け取りたい日時がありましたら受取日時から選択していただくか、伝言記入欄に入力してください。
  3. 必要事項の入力が終わったら[確認画面へ]ボタンをタップしてください。
  4. 処方せんを送信すると、お名前、携帯電話番号、メールアドレスはスマホが記憶しますので、次回から入力不要です。
  5. 伝言は、[伝言を保存]ボタンをタップすると記憶されます。次回も同じ伝言を使用される場合は[読込]ボタンをタップすると自動入力されます。
  6. [消去]ボタンをタップすると処方せん送信で記憶させた情報は総て消去されます。
お名前
電話番号
メール
受取日時
伝言
処方せん
写真

写真撮影 または ファイルを選択 [1]

写真撮影 または ファイルを選択 [2]


必須:お名前・電話番号・処方せん
受付の流れ
  1. 処方せんの画像が届きましたら必ずお電話いたします。連絡が取れ次第調剤の準備を開始します。
  2. もし、当方からの電話連絡がない場合は下記電話番号までご連絡ください。
  3. 希望受取日時までに調剤を完了できない場合もありますので、当方からの連絡でお渡し可能日時を確認してください。
  4. ご来局の際は必ず処方せんをご持参ください。
  5. 電話:0774-98-0965

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